Symptomy zaburzeń regulacji hormonalnej

Następujące stany patofizjologiczne, obrazy kliniczne lub symptomy są wynikiem zaburzeń regulacji hormonalnej kobiecych narządów rozrodczych:

Zmiany fizjologiczne

Poziom prolaktyny w surowicy (jako pochodna uwalniania prolaktyny z przysadki) wykazuje zmiany fizjologiczne i patologiczne: 1. Wydzielanie prolaktyny podlega rytmowi dobowemu. Pomiary prolaktyny wykazują wyższy jej poziom podczas snu, po czym zazwyczaj poziom ten zaczyna obniżać się między godziną 8 a 10 i spada przez cały dzień (fizjologia). 2. Poziom prolaktyny podlega też zmianom cyklicznym: w środku cyklu mierzone są wyższe wartości, a w fazie lutealnej poziom prolaktyny jest nieco wyższy niż w fazie folikularnej (fizjologia). 3. Stres wpływa na zwiększone uwalnianie prolaktyny (patologia).

Podwyższony poziom prolaktyny u mężczyzn powoduje utratę libido, impotencję, bezpłodność i ginekomastię.

Poniższe zestawienie pokazuje przejawy kliniczne, jakie mogą być kojarzone z hiperprolaktynemią.

Gruczoły sutkowe Jajniki Jądra
mlekotok niepłodność hipogonadyzm
ból piersi brak miesiączki utrata libido
mastopatia skąpe miesiączkowanie impotencja
ginekomastia cykle bezowulacyjne bezpłodność
niedobór ciałka żółtego
syndrom przedmiesiączkowy
torbielowatość jajników
hirsutyzm

To, jak poważne są wywołane prolaktyną zaburzenia funkcjonowania jajników zależy od poziomu prolaktyny. Im jest on wyższy i im dłużej trwa hiperprolaktynemia, tym poważniejsze są zaburzenia w pracy jajników. Lekka postać hiperprolaktynemii przejawia się niedoborem ciałka żółtego. Cykle bezowulacyjne i brak miesiączkowania często występują przy poważnie zawyżonych poziomach prolaktyny.

Utajona hiperprolaktynemia

U wielu kobiet nie występuje stały podwyższony poziom prolaktyny, cierpią natomiast na tak zwaną utajoną hiperprolaktynemię. U tych kobiet prolaktyna jest nadmiernie wydzielana tylko przez krótki czas, np. w nocy. Badania poziomu prolaktyny (wartości bazowe) często wykazywane są w granicach normy.

U kobiet, u których występują wskazane w tabeli zaburzenia funkcji jajników i łagodne formy mastopatii, zawsze należy brać pod uwagę możliwość utajonej hiperprolaktynemii. W takich wypadkach normalne analizy poziomu prolaktyny należy uzupełnić próbą stymulacji. Badanie takie opiera się na następującej zasadzie: Podczas chwilowego wzrostu wydzielania prolaktyny przysadka gromadzi jej więcej niż normalnie. Antagonista dopaminy, lek Metoclopramid, uwalnia tę większą niż normalnie rezerwę. Po podaniu Metoclopramidu u pacjentów cierpiących na utajoną hiperprolaktynemię odnotowuje się znacznie podwyższony poziom prolaktyny w surowicy. U wielu pacjentów z niedoborem ciałka żółtego, bezpłodnością na tle hormonalnym, mastopatią lub bólem piersi, u których nie stwierdza się wykraczających poza normę bazowych wartości prolaktyny, można dzięki takiej próbie stymulacji zdiagnozować utajoną hiperprolaktynemię.

Przyczyny hiperprolaktynemii

Najważniejszymi fizjologicznymi powodami podwyższonego poziomu prolaktyny są ciąża, stymulacja wskutek karmienia piersią, dotykowe stymulowanie brodawki i w pewnym sensie stres.

Patologiczne powody hiperprolaktynemii są wieloaspektowe:

  • Często podwyższone wydzielanie prolaktyny jest spowodowane leczeniem. Ponieważ dopamina hamuje uwalnianie prolaktyny, wszelkie leki, które blokują receptory dopaminy (i tym samym jej działanie), jednocześnie powodują podwyższenie poziomu prolaktyny. Należą do nich neuroleptyki (benzamide, phenothiazine, haloperidol), leki przeciwdepresyjne, uspokajające, przeciwwymiotne oraz doustne środki antykoncepcyjne.
  • Uszkodzenie połączeń pomiędzy podwzgórzem a przysadką wskutek zranienia lub guza.
  • Rozrost komórek produkujących prolaktynę (laktotrofów) w przysadce pod wpływem guza przysadki wydzielającego prolaktynę (gruczolaka laktotropowego).
  • Istnieje możliwość, że czynniki prowadzące do wydzielania prolaktyny (np. hormon uwalniający tyreotropinę = TRH) dominują nad tymi, które inhibują (hamują) wydzielanie, jak dopamina. Tak jest na przykład przy niewłaściwym działaniu tarczycy (niedoczynności tarczycy) przy podwyższonym poziomie TRH.
  • Wskutek nie do końca jeszcze poznanych mechanizmów, wyczerpanie i stres prowadzą do zaburzeń wydzielania prolaktyny.

Badanie poziomu prolaktyny

Z powodu cyklu dobowego pobrania krwi należy wykonywać rano, każdego dnia o tej samej porze, w celu porównania poziomu prolaktyny u tego samego pacjenta. Przed pobraniem krwi lekarz powinien unikać narażania pacjenta na stres. Nie należy wykonywać badań piersi ani ginekologicznych. Stres może zakłamać wartości podstawowe, ponieważ działa podobnie jak próba stymulacji.

Przy interpretowaniu wyników badań należy brać pod uwagę fazę cyklu (tabela). Wartości znacząco wzrastają w czasie ciąży i laktacji. Przed pomiarem poziomu prolaktyny należy zwrócić uwagę, czy były przyjmowane leki, które zwiększają wydzielanie prolaktyny. Zalecana jest współpraca z jednym, wiarygodnym laboratorium, ponieważ różne laboratoria mogą podawać różne wyniki i ma sens jedynie porównanie wyników z normami stosowanymi w jednym i tym samym laboratorium.

Dla podstawowych poziomów prolaktyny w polach przejściowych 16-25 ng/ml należy także przeprowadzić próbę stymulacji. Pacjent otrzymuje w zastrzyku dożylnym dawkę 10 mg metoclopramidu i po 30 minutach dokonuje się kolejnego pobrania. W celu wykluczenia guza przysadki stosuje się badania techniką obrazową przy poziomie podstawowym prolaktyny rzędu 30 ng/ml lub wyższym.

Poniższe zestawienie podaje wartości podstawowe i stymulowane w różnych fazach cyklu menstruacyjnego.

Prolaktyna Podstawowy Stymulowany
(po dożylnym podaniu 10 mg metoclopramidu)
Faza proliferacyjna 5-10 ng/ml 100-150 ng/ml
Faza owulacji 8-12 ng/ml 100-180 ng/ml
Faza lutealna 10-16 ng/ml 100-200 ng/ml
Norma do 15 ng/ml Zależnie od fazy cyklu menstruacyjnego do 150 (-200) ng/ml
Pole przejściowe 16-25 ng/ml
Zawsze próba stymulacji
Hiperprolaktynemia ponad 25 ng/ml Zależnie od fazy cyklu menstruacyjnego do 150 (-200) ng/ml
Jednostki: 1 ng/ml równa się 25 0xB5 µE/ml.

Niedobór ciałka żółtego (niewydolność lutealna) jest poważnym stanem patologicznym. Jest on spowodowany niewystarczającym wytwarzaniem progesteronu w ciałku żółtym lub przedwczesnym zanikiem ciałka żółtego. Faza lutealna cyklu menstruacyjnego jest skrócona. Wskutek niedoboru progesteronu śluzówka macicy (endometrium) jest niewłaściwie przygotowana na zagnieżdżenie się zapłodnionego jajeczka (blastocysty).

Diagnoza

Cierpiące na tę dolegliwość pacjentki często mówią o nieprawidłowościach cyklu menstruacyjnego. Bóle przedmiesiączkowe i zaburzenia płodności (długie, niezrealizowane pragnienie posiadania dziecka) wskazują na niewydolność lutealną. Krzywa temperatury bazowej generalnie pokazuje normalną fazę folikularną i skróconą fazę lutealną; krzywą ukształtowaną dwufazowo ze skokami temperatury. Monofazowy przebieg temperatury na niskim poziomie, typowy dla cyklu bez owulacji (anowulacyjnego) także sugeruje niedobór hormonu lutealnego. Oznaczenie hormonów przeprowadzone w okolicy 21 dnia cyklu menstruacyjnego zazwyczaj pokazuje podwyższony poziom prolaktyny w przypadku jawnej lub utajonej hiperprolaktynemii. Niskie wartości progesteronu widoczne są także w przypadku absolutnego braku progesteronu lub stosunkowego niedoboru progesteronu wskutek podwyższonego poziomu estrogenu (hiperestrogenemia).

Symptomy i dolegliwości

Przesunięcie stosunku estrogenów do gestagenu (progesteron) na korzyść estrogenów powoduje zatrzymanie wody i sodu w tkankach, w tym tkankach piersi. Prowadzi to do bólu piersi i innych symptomów syndromu/zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Prowadzi to także do różnych nieprawidłowości w cyklu menstruacyjnym, na przykład do plamienia przedmiesiączkowego. Ponieważ z wiekiem niedobór ciałka żółtego rośnie, coraz częściej występują zaburzenia płodności.

Przyczyny

Poniższe przyczyny lub czynniki wnoszące wkład w niedobór hormonu lutealnego mogą pojawić się jednocześnie lub osobno: Hiperprolaktynemia jest często związana z rozwojem niewydolności lutealnej. Przyczyny hiperprolaktynemii mogą też prowadzić do niedoboru hormonu lutealnego. Jako przyczynę należy brać pod uwagę nie tylko nadmiar, ale i niedobór prolaktyny (hipoprolaktynemia).

Brak równowagi pomiędzy LH i FSH w fazie folikularnej, niedostatecznie duży przedowulacyjny skok poziomu LH i niewystarczająco wysoki poziom LH w fazie lutealnej mogą też nastąpić niezależnie od prolaktyny. Wszelkie te odchylenia gonadotropowe w fazie folikularnej mogą wywołać niedobór hormonu lutealnego.

Schematyczne przedstawienie krwawienia wywołanego hormonalnie.Według: ?Gynäkologie und Geburtshilfe?, Heinrich Schmidt-Mathiesen, Hermann Hepp

Aby móc prawidłowo rozpoznać zaburzenia cyklu menstruacyjnego najpierw trzeba przedstawić ich klasyfikację: normalny cykl menstruacyjny jest określany jako menorrhoea. Trwa od 25 do 31 dni, z 3-5-dniową miesiączką o normalnym nasileniu, wymagającą od 2 do 5 tamponów dziennie. Zaburzenia cyklu menstruacyjnego dzielą się na dwie grupy:

  • Zaburzenia czasu występowania miesiączki
  • Zaburzenia jakości miesiączki.

Zaburzenia rytmu lub zaburzenia modelu trwania miesiączki (kryteria: częstotliwość, regularność) są zawsze powodowane przez zaburzenia hormonalne. Do zaburzeń czasu występowania miesiączki zalicza się

Polymenorrhoea Miesiączka występuje zbyt często, przerwa między miesiączkowa wynosi mniej niż 25 dni
Oligomenorrhoea Miesiączka występuje zbyt rzadko, przerwa między miesiączkowa wynosi ponad 31 dni
Amenorrhoea Brak miesiączki
Nieregularne miesiączki Znaczne fluktuacje długości przerwy między miesiączkowej

Zaburzenia jakości miesiączki (kryteria: nasilenie, przed- i pomiesiączkowe krwawienie, krwawienie śródmiesiączkowe, nieregularne krwawienie) są skutkiem albo zaburzeń hormonalnych, albo zmian organicznych. Do zaburzeń jakości miesiączki zalicza się:

Hipermenorrhoea Zwiększone krwawienie, wymagające więcej niż 5 tamponów dziennie
Hipomenorrhoea Zmniejszone krwawienie, wymagające mniej niż 2 tampony dziennie
Plamienie Bardzo lekkie miesiączki pomiędzy miesiączkami obfitszymi
Menorrhagia Długotrwałe miesiączki, trwające ponad 6 dni
Brachymenorrhoea Krótkie miesiączki, trwające poniżej 3 dni
Plamienie przedmiesiączkowe Lekkie krwawienie bezpośrednio przed miesiączką
Plamienie pomiesiączkowe Lekkie krwawienie bezpośrednio po miesiączce
Krwawienie śródmiesiączkowe Lekkie krwawienie w środku cyklu
Krwawienie całkowicie nieregularne (metrorrhagia) Ciąg słabych lub obfitych krwawień bez dającego się zdefiniować modelu

Krwawienia związane z zaburzeniami hormonalnymi określane są jako krwawienia dyshormonalne lub dysfunkcjonalne. Dysfunkcjonalne krwawienie może być skutkiem cyklu z owulacją lub bez niej.

Do zaburzeń regularności miesiączkowania zalicza się:
Polymenorrhoea (występująca zazwyczaj w związku z hipermenorrhoea, hipomenorrhoea, plamieniem przedmiesiączkowym), oligomenorrhoea, lub amenorrhoea.

Klasyfikacja i terminologia zaburzeń miesiączkowania według objawów. Może być wiele powodów plamienia i początkowo mogą one nie być interpretowane jako zaburzenie menstruacyjne!
Według: ?Gynäkologie und Geburtshilfe?, Heinrich Schmidt-Mathiesen, Hermann Hepp
Według: ?Gynäkologie und Geburtshilfe?, Heinrich Schmidt-Mathiesen, Hermann Hepp

Bezpłodność może być skutkiem szeregu czynników. Podwyższony poziom prolaktyny i niedobór hormonu lutealnego są powszechnymi przyczynami bezpłodności (niezdolności do zapłodnienia) i niepłodności (niezdolności do zajścia w ciążę). Przyczyny niedoboru hormonu lutealnego, prowadzą do zaburzeń pęcherzyków i dojrzewania pęcherzyków, owulacji, syntezy progesteronu i przekształceń śluzówki macicy wskutek wydzielania hormonów, a wszystkie te objawy utrudniają zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja. Niedobór hormonu lutealnego jest jedną z najbardziej znaczących przyczyn zmniejszonej zdolności do zajścia w ciąże po 35 roku życia. Diagnoza obejmuje krzywe temperatury bazowej, jak też badanie poziomu prolaktyny, progesteronu i gonadotropin.

Syndrom przedmiesiączkowy
Ból piersi
Mastopatia
Syndrom mlekotoku - braku miesiączki, niepołogowe zapalenie sutka i mlekotok

Zaburzeniami regulacji hormonalnej u mężczyzn związanymi z podwyższoną wartością prolaktyny są ginekomastia:

Z zaburzeniami libido, zaburzeniami erekcji, impotencją.